溶栓药
溶栓药是 促进纤维蛋白溶解 而溶解血栓的药，包括一代： 链激酶、尿激酶 ；二代： 阿替普酶 ；三代： 瑞替普酶 。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点（重点）
1.尿激酶： 对 新鲜血栓溶栓效果较好 。对急性心肌梗死患者，对促进肺栓塞的溶解，比肝素更有效。 意识清楚 的 急性缺血性脑卒中者，在发病6h内，溶栓较安全有效。
2.链激酶 ：溶栓作用 无选择性，给药后易产生抗体，5天至1年内重复给药疗效可能下降，1年内不宜再次使用。
3.阿替普酶：首选用于静脉溶栓治疗， 无条件时，可用尿激酶替代。 选择性高， 不产生应用链激酶时常见的出血并发症。半衰期短，须连续静脉给药；给药时间窗为发病后3h内。
4.瑞替普酶：迅速、完全和持久。全身纤溶活性小于链激酶，但大于阿替普酶。
（二）典型不良反应
常见表浅部位的出血， 如皮肤、黏膜和血管穿刺部位出血、瘀斑。也可出现内脏出血，如消化道出血、咯血、尿血、腹膜后出血、脑出血等。严重出血患者可死亡。
（三）禁忌证（ 考点 ）
（1） 活动性内脏出血（月经除外）。
（2） 既往有出血性脑卒中史。
（3） 1年内有缺血性脑卒中或脑血管事件。
（4） 颅内肿瘤。
（5）可疑主动脉夹层。
（6）严重且不能控制的高血压（＞170／110mmHg）。
（7）1个月有外伤或择期手术者。
（四）药物相互作用（重点）
1.溶栓药与华其他影响凝血的药物合用，可增加出血的危险。
2.使用某种溶栓药溶栓治疗，血管再通后，若再次梗死，可用其他溶栓药。
3. 链激酶、尿激酶溶栓治疗应与阿司匹林联用，可增加疗效，且不显著增加严重出血的发生率。
二、用药监护
（一）监测出血
常见表浅部位的出血或内脏出血。 也可试用氨基己酸等抗纤溶酶药注射止血。
（二）监护溶栓药的治疗时间窗
（1）早期治疗可恢复组织供血、修复和缩小脑梗死面积。超过6h的缺血性脑卒中者可给予尿激酶。
（2）新形成的血栓较易溶解。
链激酶
适应证用于急性心肌梗死等血栓性疾病。
注意事项（1） 急性心肌梗死患者应尽早开始，争取发病12h内开始治疗。 （2）由于本品输注后可产生抗体， 在5天～1年内重复给药，其疗效可能降低，故一年内不宜重复给药。
（3）溶栓缺乏选择性，主要不良反为应出血和过敏。
急性心肌梗塞静脉溶栓治疗：一般推荐本品150万IU溶解于5%葡萄糖100ml，静脉滴注1小时。急性心肌梗塞溶栓治疗应尽早开始，争取发病12小时内开始治疗。对于特殊病人（如体重过低或明显超重），医生可根据具体情况适当增减剂量（按2万IU/kg体重计）。
血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原），包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。同时，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节该过程，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1.非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜医`学教育网搜集整理。
2.特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期4～5min）。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物，主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。GUSTO研究显示，rt-PA加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提示r-PA和TNK-tPA与t-PA加速给药疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。
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